..................................................................                               Dnia ………………… 
    Imię i nazwisko wnioskującego

.................................................................. 
         Nr telefonu 

.................................................................. 
         Adres zamieszkania  
     
……......................................................
       NR SPRAWY KMP       

Do Komornika Sądowego w Malborku
												
						        	Tadeusza Święcickiego

                             

			 WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA 

             Proszę o wydanie zaświadczenia od dłużnika 

      ………………………..........................................................................................
	            (imię i nazwisko dłużnika)

•	NA POTRZEBY FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI (ZA DWA MIESIĄCE)

•	NA POTRZEBY ZASIŁKU RODZINNEGO ZA ROK …………………………..

•	INNE ZASWIADCZENIA ( WSKAZAĆ DO CZEGO i ZA JAKI OKRES ?) 

         ……………………………………………....................................................................................

	* NALEŻY ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWE

								 .........................................
                                                   		    Czytelny podpis